44岁的桑德拉·戴安·芬奇患有1型糖尿病，她一直在服用抗生素，医生说这可能导致她的血糖水平上升。
来自利奇菲尔德的芬奇小姐打电话给999，告诉工作人员她感到“困”。她还说，她的血糖水平很高，而且一直在呕吐。
该电话被列为“第三类”，这意味着这是医疗紧急情况，需要救护车，目标响应时间为一小时。然而，临床验证小组必须在救护车发送之前进行审查，因为他们“人手不足”，而且“没有附加评估的时间限制”。
这意味着直到第二天早上7点22分，也就是她拨打999的10个小时后，Finch小姐没有接听救护车服务的电话，才进行了评估。2021年12月5日下午1点08分，救护车到达她位于库伯勒路的家时，她已经死于酮症酸中毒——当病人的血糖水平过高时，会释放出危险的酸性沉积物。
临床医生告诉验尸官艾玛·塞拉诺，芬奇小姐的电话应该是“二类”病例，与中风、心脏病发作、严重失血或创伤的病例一致。
在这种情况下，目标到达时间是18分钟。然而，临床医生表示，他们相信如果救护车在公认的第三类时间限制内赶到，芬奇小姐就不会死亡。
上个月，特伦特河畔斯托克和北斯塔福德郡的验尸官塞拉诺女士在芬奇小姐的调查中记录了一个叙述性的结论，称她死于“由于忽视导致的胰岛素缺乏导致的酮症酸中毒”。现在，她发布了一份报告，呼吁救护车服务负责人采取行动，确保今后不再发生类似的死亡事件。塞拉诺写道，她很担心:“……该服务使用的道路分类救护车和山脊的水平，没有能力移动离开的路径。这导致1型糖尿病患者感到困倦，血糖水平紊乱，没有被归类为需要快速干预的潜在严重情况。临床意见同意这一点，但路径的严格性意味着它被错误地分类了。“(而且)使用评估小组来评估3类救护车呼叫，没有评估的时间限制，没有优先级系统，将导致延误造成更多的死亡。”
西米德兰兹救护车服务中心的一位发言人说:“我们向芬奇小姐的家人表示最深切的同情。临床验证团队的引入为患者带来了显著的益处。“近20万名呼救者得到了他们所需的必要护理，比我们派救护车去处理每个病例要快得多。”除了预定义的豁免清单外，所有第三类和第四类事件现在都直接交给临床验证团队。对于那些最初没有派出救护车的人，结果包括更高的救护车响应类别，转介到紧急和社区服务，以及自我保健建议。“通过适当减少对紧急救护车的需求，那些需要最紧急的病人可以更快地得到救护车，而那些不太紧急的病人可以更快地得到他们需要的建议或转诊。”该信托基金现在的目标是在60分钟内联系第三类和第四类患者进行临床评估。病人在他们的事件类别中按时间顺序优先被叫回。”