一名68岁的老年护理人员死于心脏病发作，工作人员没有给他进行心肺复苏术，因为他们错误地认为他有不进行复苏的命令。
6月14日上午，韦恩·维克多·劳斯在塔斯马尼亚州西北部的坦达拉旅馆的房间里用铃声求救。
工作人员当时正忙着照顾另一位住院医生，8分钟后赶到时发现劳斯躺在浴室地板上失去了知觉，没有脉搏。
调查劳斯死因的验尸官罗伯特·韦伯斯特说，工作人员没有开始心肺复苏术，因为他们认为他有一个有效的不复苏命令。
救护车叫来了，大约15分钟后，他被宣布死亡。
韦伯斯特说:“工作人员随后找到了(劳斯的)记录，发现他实际上有一个积极的复苏命令。”
韦伯斯特说，未能提供心肺复苏术是由于养老院的文件和他们与工作人员就居民的愿望进行的沟通不充分。
韦伯斯特说，医学证据表明，如果进行心肺复苏术，劳斯就不会复活。
然而，缺少可能挽救生命的手术“违背了他表达的愿望”。
韦伯斯特说，该设施已经解决了不足之处，减少了类似事件发生的可能性。
家中的文件表明，劳斯的首选治疗方法包括心肺复苏术，但值班护士的交接表显示，他不需要心肺复苏术。
劳斯的死因是充血性心力衰竭。他还患有高血压和慢性阻塞性肺病。
养老院已经改变了几项协议，包括在居民的房间里使用颜色编码的标志来指示他们的复苏状态。
它还在公共工作人员区为居民的护理目标文件引入了标准化的文件储存。
坦达拉旅馆首席执行官保罗·克兰托克对劳斯的家人表示哀悼，并表示这起事件对所有相关人员都造成了创伤。
他说，在劳斯去世几天后，养老院就实施了改革。
韦伯斯特建议进行家庭检查，并指出当劳斯去世时，只有一名注册护士和一名护工在岗。
韦伯斯特说:“目前还不清楚医护人员当时照顾了多少居民，也不知道通常的医护人员水平。”
“如果两名工作人员都在帮助另一名住院医生，就像这里发生的那样，那么就没有人可以为病房的其他部分提供帮助。”
克兰托克说，养老院已经重新评估了员工水平，正在寻找一名额外的夜班工人，但很难吸引人们到边远地区工作。
他说:“我们肯定已经考虑了验尸官的意见，并希望在不久的将来找到合适的人选。”